http://kitaabun.com/shopping3/images/frommysiste.jpg

Fadzlina, sila berusaha habiskan buku ini!

http://assets0.snsassets.co.uk/images/books/9781847391537.jpg
Buku ini juga.

Sila berusaha ok!



owh ye, 3 hari lagi ok!
I found this video last few months and it inspired me a lot. This morning, while browsing the internet [i should be reading my lecture notes!] , I came across this wonderful video again. While weeping, let us find our own way on how to be as strong as this man. He has inspired many souls worldwide. Such an optimist guy-without limbs. May Allah give him hidayah.


And one more...


Alhamdulillah, Allah grant me good health both mentally and physically. Just, a little infection~homesickoccus. Be strong ok!

"If I fail I try again and again, and again...."- Nick Vujicic

"Kami tiada membebani seseorang melainkan menurut kesanggupannya, dan pada sisi Kami ada suatu kitab yang membicarakan kebenaran, dan mereka tidak dianiaya."
(Al-Mu'minuun: 62)

"... dan janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya, tiada berputus asa dari rahmat Allah, melainkan kaum yang kafir." (Yusuf: 87)


Be thankful.

Just a little push.

Be strong.
Assalamualaikum wrt wbt.

Petang kedua berjalan ke South Circular Road. Kali ini destinasi pilihan adalah rumah Kak Hida dan Abang Husin, melawat cahaya mata mereka, Abdul Haneef. Alhamdulillah, Kak Hida sudah stabil dan happy seperti selalu. Bahagianya, menumpang gembira mereka.

Abdul Haneef sangat comel! Geram melihat aksinya yang asyik tido. Dah besar jangan asyik tido petang lagi ye...

[Maaf tiada gambar, lupa bawak phone]

Aish, geramnya tengok baby...

When will i have one?
Assalamualaikum wrt wbt.

Alhamdulillah, cantik cuaca hari ini. Terasa bahang kepanasan matahari. Mahu saja dilempar coat. Panas... Rindu kipas di Malaysia.



Tapi sedikit sebanyak cuaca ini mengingatkan saya akan Malaysia, tempat yang saya rindui. InsyaAllah, mengikut kiraan Akif, 14 hari lagi.


Alhamdulillah. Telah tamat paper Cardiorespiratory dan Biology & Epidemiology of Disease sehari lepas. Perasaan yang tidak dapat diterjemah dengan lisan. Lega tapi cuak juga. Semoga Allah mempermudahkan setiap urusan di dunia dan di akhirat. 4 hari berbaki untuk perjuangan seterusnya. Final battle for 2nd year - Gastrointestinal & Hepatology, Selasa ini. Kemudian? Pulang ke pangkuan keluarga tercinta!


Since lambat lagi nak exam GIT [kalendar mana ntah saya pakai 4 hari tu lambat], saya dan rakan-rakan mengadakan lawatan sosial ke rumah Kak Ili di South Circular Road. Alhamdulillah Kak Ili baru sahaja melahirkan seorang mujahidah comel beberapa hari lalu. Mahu sahaja terus melawat beliau di hospital tapi exam bukan boleh ditunda-tunda. Jadi, hari ini adalah masa terbaik untuk diluangkan untuk menziarahi baby comel itu.


Sepanjang perjalanan ke rumah Kak Ili, sempat mengimbau kembali kenangan sepanjang tempoh setahun mendiami rumah 314 di South Circular Road dulu. Ah, rindu zaman itu. Terpaksa berjalan 30 minit setiap hari dengan gaya Irish, jumpa dengan pelbagai ragam manusia di jalanan, terkejut nak mati dengar anjing tiba-tiba menyalak, geram melihat rakan-rakan berbasikal dengan bangganya memotong, mendapat hon kehormat setiap hari akibat aktiviti melintas jalan yang mengalahkan ayam, dan.. banyak lagi. Alhamdulillah, pengalaman itu banyak mengajar aku tentang erti sabar dan usaha. Adik-adik sekarang jangan manja ok, 7 minit tu cuma 1/6 daripada total masa perjalanan kami time 1st year dulu. Kena belajar bersyukur. =)


Ok, sebelum menjadi off topic, sangat gembira melihat Kak Ili tersenyum happy bersama baby yang comel itu. Tumpang gembira dengan 2 kejayaan yang dikurniakan serentak - degree in Medicine + baby comel. Semoga terus dimurahkan rezeki dan menjadi ibu dan abah yang baik. Ameen... Seronok bermain-main dengan tubuh kecil itu, memang hilang stress exam. Masing-masing mengambil giliran untuk memegang baby ini. Tapi baby ni memang cool la. Relax je tido walaupun dipass dari satu tangan ke tangan yang lain. Mungkin dah ramai sangat kot pelawat.



Tiba-tiba Kak Ili mengeluarkan soalan cepu emas, 'Bila korang nak kawin?' Suasana sunyi dan kemudian disambut gelak tawa. Allah pasti ada perancanganNya sendiri. "Belum sampai seru", kami menjawab ala-ala jawapan artis. Ok, seterusnya, kita serahkan kepada Pak Cik Gambar untuk ulasan lanjut.

Bestnya! Saya tidak pernah ada pengalaman mendukung baby comel seperti ini. Adik-adik saya semuanya >3kg sewaktu dilahirkan.

Kesimpulannya, hari ini memang best. Terima kasih Allah atas nikmat masa dan kesihatan. Masa berehat selepas exam BED sepatutnya tamat malam ini. Harus kembali mengadap kekasih-kekasih saya. Doakan kami!


p/s : Team emot dah lama hibernate. Sekarang masa warming up balik.

"Ibu, nanti jangan lupa bagi duit lebih ye..."

"Urm, nak buat apa duit banyak-banyak?"

"Ala, nak beli tiket TOTO. Kena beli banyak-banyak, baru tinggi peluang menang! Nanti ibu berhenti dekat vendor machine TOTO ye. Yang kat sebelah vendor machine air Coke tu" dengan tersengih.

.......................................................................................................................................

Sekadar drama swasta, rekaan selepas menjawab paper Microbiology & Pathology. Sejak akhir-akhir ini macam-macam berita yang saya dengar dari tanahair tercinta. H1N1 kembali, berpuluh bayi dijumpai di mana-mana, kes kapal selam, dan paling terbaru, Kumpulan Berjaya dan cerita betting piala dunia.


Saya tak mahu melihat generasi kini apatah lagi generasi akan datang menghalalkan hukum Allah yang jelas-jelas haram. Nauzubillahimin zalik. Tapi melihatkan rentak kerajaan kini, saya makin risau. [walaupun turut risau dengan paper2 akan datang].


Wahai orang yang beriman! Bahawa sesungguhnya arak, dan judi, dan pemujaan berhala, dan mengundi nasib dengan batang-batang anak panah, adalah perbuatan keji dari perbuatan Syaitan. Oleh itu hendaklah kamu menjauhinya supaya kamu berjaya. Sesungguhnya Syaitan itu berkehendak menimbulkan permusuhan dan kebencian di antara kamu dengan arak dan judi, dan mahu memalingkan kamu daripada mengingati Allah dan daripada mengerjakan sembahyang. Oleh itu, mahukah kamu berhenti? [Al Maidah :90-91]


Kalau yang haram mahu dilesenkan, saya takut adik-adik saya [anak-anak masa akan dtg] tak kenal mana halal, mana haram. Nauzubillahimin zalik. Vendor machine TOTO sebelah vendor machine Coke. Masuk duit, keluar number. Masuk duit, keluar air. Risau saya kalau fikiran sementah itu masih tidak pantas menilai. Kalau orang tua pun x tahu menilai, itu memang makin risau la.


“Judi termasuk dalam dosa besar. Di negara ini, orang akan kata ini bukan untuk orang Islam. Adakah perkara ini dituntut oleh orang bukan Islam? Adakah kerajaan bertindak hanya untuk kepentingan cukai ataupun untuk kepentingan masyarakat bukan Islam....selanjutnya di MAZA

Kenyataan Timbalan Menteri Kewangan Datuk Awang Adek Hussein bahawa pihak Kerajaan Pusat mempertimbangkan untuk mengeluarkan lesen judi sempena Piala Dunia 2010 demi mengelakkan berleluasa kegiatan judi haram adalah satu kenyataan yang memalukan dan amat menyalahi cara fikir yang lurus....selanjutnya di MAZA

PAS, PKR dan DAP walaupun pemimpin dan ahlinya berbeza agama dan bangsa sepakat membantah keras judi bola sepak Piala Dunia 2010 yang diluluskan oleh Menteri Kewangan kepada Kumpulan Berjaya. Dalam kenyataan berasingan mereka menyifatkan langkah ini satu yang silap dan hanya menghalalkan segala penyakit sosial yang berterusan di negara ini...selanjutnya di HARAKAH

Urm, Malaysia oh tanahairku. Kalau berterusan begini, saya risau. Risau kalau tarbiyah yang ditekankan sungguh-sungguh belum cukup sebati dengan bakal anak-anak saya nanti. Di rumah bertarbiyah sakan, di luar tarbiyah lain pula yang dicekupnya. Saya pernah terfikir untuk tinggal di sebuah kawasan perumahan yang terdiri daripada golongan yang baik-baik sahaja. Di kanan saya, rumah sahabat seusrah, di kiri saya rumah sahabat yang berjumpa di program ceramah. Buka pintu rumah, di hadapan saya rumah sahabat yang saya jumpa di program agama. Selak tingkap belakang rumah, ternampak jiran yang bertudung litup tengah membuang sampah. Alahai, bahagia dan amannya dunia. Tarbiyah keliling rumah, xkan terlupa punya la.

Jadi,kiranya nanti, anak saya pun akan berkawan dengan anak jiran-jiran saya. Kemudian anak-anak kepada anak-anak saya dan anak-anak jiran saya akan buat kawasan perumahan mereka sendiri. Hal yang sama berlaku kepada cucu-cucu, cicit-cicit dan keturunan saya. Yes, terjaga tarbiyah semua keturunan saya juga. Erk.. Tapi macam idealistik je kak? Nak letak mana 27 juta rakyat Malaysia yang lain? TAHU X PE!

Mungkin. Saya takut juga anak saya yang dah cukup tarbiyah berjumpa dengan rakannya yang tinggal di kawasan perumahan lain. Mula mengajak membeli belah di vendor machine TOTO. Haih, pening kepala nanti. Saya kena tingkatkan usaha la nak meramaikan penduduk kawasan perumahan saya? Atau saya patut tulis surat kepada pak cik pemilik vendor machine TOTO itu supaya remove machine tersebut? [hello cik kak, vendor machine ni ada lesen ok?]

Urm, makin bertepuk dahi la nampaknya. Kesimpulannya? Entah, saya pun pening [pening microb pun belum pulih]. Anda fikir sendiri. Renung-renungkan dan selamat beramal.


Nota metatarsal : Ramai tengah bercakap2 tentang Adamaya. Blur juga mulanya. Rupa-rupanya drama TV3. Mungkin x patut tengok. Nanti kena demam Adam pulak. Hehe. Jom demam CR dan BED pula!
bookmarks: 6 comments | edit post
Assalamualaikum. Secara rasminya, exam saya akan bermula esok. Ini jadualnya.

DATE

DAY

SUBJECTS

TIME

DURATION

11 MAY

TUESDAY

TOSCE

8.30 am

30minutes

13 MAY

THURSDAY

OSCE

2.45 pm

18 MAY

TUESDAY

CARDIORESPIRATORY

9.30am-12.30pm

2.00pm-3.45pm

3 H

1 H 45 M

19 MAY

WEDNESDAY

BIOLOGY & EPIDEMIOLOGY OF DISEASE

11.00am-12.20pm

12.20pm-13.50pm

1 H 20 M

1 H 30 M

25 MAY

TUESDAY

GASTROINTESTINAL/ HEPATOLOGY

9.30am-12.10pm

1.00pm-2.30pm

2 H 40 M

1 H 30 M













Tolong doakan saya dan kawan-kawan ye. =)

“Seandainya kamu bertawakal kepada Allah (SWT) dengan sebenar-benar tawakal, nescaya kamu diberi rezeki seperti burung diberi rezeki, ia pagi hari lapar dan petang hari telah kenyang.” (Riwayat Ahmad, at- Tirmizi, Ibnu Majah, Ibnu Hibban, al-Hakim)

"If Allah should aid you, no one can overcome you; but if He should forsake you, who is there that can aid you after Him? And upon Allah let the believers rely" [3:160]



Salam mujahadah sabahat-sahabat!
I miss u so much!

Tapi kakak kena habiskan perjuangan ini.

Banyak sangat kakak nak cakap.


Terima kasih mak atas ketabahan mak membesarkan kakak. Kakak nakal kan kecik2 dulu. InsyaAllah, nanti kakak akan tabah macam mak!

Terima kasih kerana sudi menjadi pendengar yang paling baik. Tanpa perlu tengok ECG, mak dapat teka apa yang kakak rasa.

Terima kasih mak sebab mahu jadi bestest friend kakak! Kita biar Amin, Awis dan Akif jeles. Hehe. Nanti balik summer kakak teman mak g mengaji lagi ok! Then, kita borak sampai petang pastu masak. InsyaAllah.

Terima kasih kerana sering menasihati kakak tentang sabar. Susah. Selalu kakak tewas dengan perasaan. Betul kata mak, 'kita kena bersabar dengan kesabaran'.

Terima kasih mak sebab mengajar kakak untuk menjadi lebih positif menghadapi hari mendatang. Mak tahu anak mak ni suka merungut kan. Setiap kali merungut, kakak ingat pesan mak. 'Allah tak zalim, dia ada sebab untuk setiap sesuatu' Kurang sikit beban di dada. =)

Terima kasih kerana menenangkan kakak. Apatah lagi di musim exam begini. Mak sentiasa ingatkan kakak tentang Allah dan sifat penyayangNya. Kakak kembali bersemangat!

Terima kasih mak. Atas segala memori indah yang kita cipta.

Mak, semoga mak dipanjangkan umur dalam iman dan Islam. Semoga rezeki mak dimurahkan. Paling penting, kakak doakan Allah mengurniakan hadiah yang terbesar dariNya, Jannah bersama abah.

Semoga doa kakak dan adik-adik akan Allah terima sebagai doa daripada anak yang soleh dan solehah.

Kami benar-benar sayangkan mak.

Assalamualaikum wrt wbt.


3. Tepat sekali, 3 hari lagi tirai exam akan dibuka. Preparation? Urm, masih in progress. Berusaha dan terus berusaha hingga ke akhirnya. Itu pasti, insyaAllah! Meskipun beberapa kali hati tewas dengan tekanan, namun kudrat masih gagah menyelak setiap helaian buku.

Unexplained palpitations makin bertambah tatkala mendengar briefing untuk exam IC1. Tiba-tiba serangan arrhytmia memburukkan lagi keadaan. Urm.. Ingat x saya pernah kata, 'mereka kata IC1 ni susah'? Saya dengan rasminya meng'approve' statement tersebut dengan sedikit pindaan. Jujurnya,saya tidak pernah mengkategorikan mana-mana semester sepanjang pembelajaran di RCSI di dalam column mudah. Semuanya datang dengan cabaran masing-masing~hadiah istimewa daripada RCSI kepada students. Semester pertama dengan kegerunan pertama kali menjawab exam di Medical School. Semester kedua, cuba menghadam nota yang menggunung Kinabalu. Paling tidak lupa, mahu pengsan berlari ke exam NE. Semester ketiga, pening kepala dengan group projectS. Semester keempat ini, Allah Maha Mengetahui. Bukan sedikit rungutan, berbakul-bakul kalau dikumpul. Namun alhamdulillah, masih di sini hingga saat ini. IC1 susah,tapi Allah akan memudahkan jalan bagi hambanya yang berusaha mencari ilmu.

Benar. Selalu sahaja saya merungut. Apatah lagi tatkala disapa kakak-kakak. Laju mulut memberikan jawapan. 'Penat gle! Balik rumah dah x boleh buat apa-apa', 'tension!Kenapa la x buat je kelas kat RC. kan senang', 'Haish, semua benda nak kena ingat. Ingat kita ni CPU ke apa?....dan macam-macam lagi....Ya, macam-macam. Berbakul-bakul.

Kisah Imam Syafie

Ketika muda, Imam Syafie, hidup dalam kemiskinan, hingga beliau terpaksa mengumpul batu-batu, belulang, pelepah tamar dan tulang untuk ditulis di atasnya. Beliau kadang-kala terpaksa ke tempat perhimpunan orang ramai meminta kertas untuk menulis pelajarannya. Beliau seorang miskin, tetapi kaya dengan semangat dan bercita-cita tinggi dalam menuntut ilmu. Beliau banyak mengembara dalam menceduk dan menimba ilmu.

Kembali ke kisah saya. Bagi memastikan saya mendapat bas 27B yang sepatutnya, saya perlu keluar dari rumah 15 minit sebelum masa bas tersebut bertolak dari Eden Quay. Perjalanan ke Beaumont Hospital pula mengambil masa lebih kurang 20 minit. Sambung berjalan melalui 'membrane protein' [pintu canggih], lebih kurang 2 minit. Dah sampai. Total masa = 37minit. Lama? Urm, mengikut kiraan manusia memang lama berbanding masa 7 minit yang saya perlu untuk ke RCSI dari rumah saya. Jadi, valid x alasan saya kalau tidak mahu ke kelas? Valid! Masa 37 minit itu boleh saya gunakan untuk membaca satu lecture Gastrointestinal. Itu kiraan saya.

Tapi kenapa saya masih tegar ke kelas? Sebab kiraan saya tidak tepat. Dunia ini dicipta bukan hanya bersandarkan formula-formula matematik. 1+1=2. Tidak mungkin 4/2=8. Songsang namanya, memang mencari nahas dengan guru matematik. Sebagai hambaNya, saya yakin kiraanNya adalah yang paling tepat. Keberkatan bukan suatu entiti yang boleh dihukum sama seperti matematik. Saya yakin, Allah Mahu Mengetahui. Sunnatullah perlu seiring dengan syariatullah. Jika Imam Syafie sanggup bersusah payah belayar demi menuntut ilmu, apa sangat pengorbanan saya untuk ke kelas setiap hari. Saya sanggup kerana saya yakin dan percaya, biasiswa yang diberi adalah satu amanah kepada saya~menghadiri kuliah adalah subsetnya. Kalau bukan kerana saya rasa keberkatan belajar dengan guru, dah lama saya melambai kepada bas-bas yang melewati rumah saya. Jadi leen, jangan cuba ponteng kelas ok!

Alhamdulillah, hari terakhir IC1 ditutup dengan halaqah bersama teman-teman. Ya, masing-masing present dengan ECG tersendiri. Makin tidak keruan menghitung hari-hari yang berbaki sebelum exam. Namun, ruang masa yang sedikit itu banyak menenangkan hati saya. Sedikit sebanyak berjaya saya rasa masih semangat untuk terus berusaha. Banyak perkongsian yang dibawa. Paling istimewa, bermain games sambil menunggu bus tiba. Memang terbaek daripada Syara! Semestinya saya akan merindui mereka yang bakal pulang ke PMC semester depan. Apa pun, yang penting hati sedikit tenang setelah mendapat mendapat pelbagai kejutan hebat sewaktu briefing exam. Terima kasih Allah. Semoga Allah mengurniakan kejayaan kepada kami semua. Ameen.

Urm, sekadar rasa mahu menulis. Harus kembali mengadap nota-nota. Doakan kecemerlangan kami ye. Ingin dapat doa sang penghuni langit? Doakan orang lain. =)

Diriwayatkan oleh Imam Muslim dari Ummud Darda' r.a. Rasulullah SAW bersabda, maksudnya: "Doa seorang Muslim untuk saudaranya yang dilakukan tanpa pengetahuan orang yang didoakannya adalah doa yang akan dikabulkan. Pada kepalanya ada seorang malaikat yang menjadi wakil baginya, setiap kali dia berdoa untuk saudaranya dengan sebuah kebaikan, malaikat itu berkata 'amin dan engkau pun mendapatkan apa yang ia dapatkan.'


p/s : Bak kata mak, 'tiada benda yang senang di dunia ini. kesenangan hanya di Jannah.' Jadi, berusaha!!
bookmarks: 0 comments | edit post

Berusaha!
"Mari ku ajarkan mu tentang ikhlas," kata seorang guru kepada muridnya.

"Nanti saya ambilkan buku dan pena untuk menulisnya."

"Tak payah, bawa sahaja karung guni."

"Karung guni?" soal anak muridnya, seperti tidak percaya.

"Mari kita ke pasar!"

Dalam perjalanan ke pasar mereka berdua melalui jalan yang berbatu-batu.

"Kutip batu-batu yang besar dan masukkan ke dalam guni yang kau bawa itu," kata guru itu memberi arahan.

Tanpa soal, anak muridnya memasukkan batu-batu besar yang mereka temui sepanjang jalan.

"Cukup?"

"Belum, isi sampai penuh karung guni itu. Lebih banyak lebih baik."


Sampai di pasar, mereka berdua tidak membeli apa-apa pun. Gurunya hanya berlegar-legar, melihat-lihat dan kemudiannya mula beredar ke luar.

"Tok guru, kita tidak beli apa-apa kah?"

"Tidak. Bukankah karung guni mu telah penuh?"

"Ya, ya..." kata murid itu sambil memikul guni yang berat itu kelelahan.

"Banyak beli barang," tegur seorang kenalan apabila melihat anak murid itu memikul guni yang berisi penuh dengan batu-batu.

"Wah, tentu mereka berdua ini orang kaya. Banyak sungguh barang yang mereka beli," bisik orang lalu-lalang apabila melihat guru dan anak murid tersebut.

"Agaknya, mereka hendak buat kenduri dengan barang-barang yang banyak itu," kata orang yang lain.

Sampai sahaja di tempat tinggal mereka, murid tadi meletakkan guni yang berisi batu-batu tadi.

"Oh, letih sungguh... apa yang kita nak buat dengan batu-batu ni Tok?"

"Tak buat apa-apa."

"Eh, kalau begitu letih sahajalah saya," balas anak murid.

"Letih memang letih, tapi kamu dah belajar tentang ikhlas..."

"Bagaimana?" tanya anak murid itu kehairanan.

"Kamu dah belajar apa akibatnya tidak ikhlas dalam beramal."

"Dengan memikul batu-batu ini?"

"Ya. Batu-batu itu umpama amalan yang riyak. Tidak ikhlas. Orang memujinya seperti orang-orang di pasar tadi memuji banyaknya barang yang kamu beli. Tapi, kamu sendiri tahu itu bukan barang makanan atau keperluan tetapi hanya batu-batu... "

"Amal yang tidak ikhlas umpama batu-batu ini?"

"Ya, hanya beratnya sahaja yang terpaksa ditanggung. Dipuji orang, tetapi tidak ada nilainya di sisi Allah. Yang kamu dapat, hanya penat..."

"Ya, sekarang saya sudah faham apa akibat jika beramal tetapi tidak ikhlas!" ujar murid itu.

Sekarang dia sudah faham apa akibatnya RIYAK dalam beramal.

Pengajaran:

Ramai manusia tertipu dalam beramal kerana mengharapkan pujian orang. Padahal kata pujian daripada orang-orang itu tidak akan memberi manfaat pun kepadanya pada hari akhirat. Malah, mengharap pujian daripada manusia hanya akan menyebabkan diri terseksa kerana terpaksa hidup dalam keadaan yang bermuka-muka. Rugi benar orang yang tidak ikhlas, terseksa di dunia, terseksa di akhirat. Keikhlasan itu umpama seekor semut hitam di atas batu yang hitam di malam yang amat kelam. Ia wujud tapi amat sukar dilihat.
bookmarks: 1 comments | edit post
Assalamualaikum wrt wbt.

I copied this here so I wouldn't lose it whenever I need it. [bear with this for non medic student. At least u guys get the idea-it's hard [read:challenging] to become a doctor. huuuuuuuuuuu]



1. General

Introduce yourself to the patient

Before beginning to examine the gastrointestinal system ask the patient to lie flat. Make sure their head is resting on a pillow and their arms are lying loosely by their sides. Cover the patient’s chest and legs with separate blankets. Check with the patient that they are comfortable before proceeding with the examination.

Stand back for a couple of seconds and look at the patient carefully-making it obvious to the examiner that you are doing this. All that is really necessary at this stage is a quick visual survey for signs of chronic liver disease, liver failure and anaemia. Does the patient look cachexic or in obvious pain?

Basically, if the patient is jaundiced, chronic liver disease is likely. You are extremely unlikely to encounter a patient with liver failure in medical exams as they are too sick to be exam cases, but these patients are both jaundiced and confused. Patients who are pale are likely to be anaemic. If they are pale and cachexic, malignant disease may be the cause.

If the examiners stop you at this stage and ask what you are inspecting for, you should respond by saying….
“I am looking for some of the signs of chronic liver disease, liver failure and anaemia that are apparent from a general inspection”

It is likely that this response will prompt the examiner to ask either “what are the signs of chronic liver disease or liver failure that are apparent from the end of the bed?” or “tell me all the signs of chronic liver disease or liver failure.” It is therefore important to be ready to reel off the following lists.

The signs apparent from the end of the bed are below.

Chronic liver disease:
• jaundice
• spider naevi
• gynaecomastia
• facial telangiectasia
• xanthelasma around the eyes
• scratch marks
• bruising
• muscle wasting
• caput medusae (distended veins radiating out from the umbilicus)
• distended abdomen
• clubbing
• leuconychia
• Dupuytren’s contracture
• palmar erythema
• testicular atrophy
• splenomegaly

Liver failure:

All the signs of chronic liver disease plus:
• decreased conscious level
• foetor hepaticus
• asterixis (a coarse, flapping tremor)


2. Nails and Hands

Glance at both the hands quickly. It is important to always check both hands as otherwise a Dupuytren’s contracture or spider naevi on the patient’s left hand might be missed. Only if you are stopped at this point and sked what you are examining for should you recite the following;

“I am examining the nails for evidence of…
1. koilonychia
2. leuconychia
3. clubbing

and the hand for evidence of…
1. Dupuytren’s contracture
2. palmar erythema
3. spider naevi
4. pallor creases
5. tattoos

You should now check for asterixis. This is a coarse flapping tremor which signifies hepatic encephalopathy due o liver failure. Ask the patient “I would now like to test how steady your arms are. Could you please place your ams out in front of you and cock your wrists back?” Demonstrate this action to the patient. When they hold thir arms out, say “thank you, I would like you to hold that position for a few seconds.” It is customary to test or asterixis for 20 seconds.

3. The Eyes

Look at both the eyes quickly. Tell the patient “I would like to take a look in your eyes” before pulling down one of the lower lids to check for conjunctival pallor. Also check for xanthelasma around the eye as it is one of the features of chronic liver disease.

4. The Mouth

Using your pen torch take a quick look in the patient’s mouth. Only if the examiner asks what you are looking for should you recite the following:

“I am looking inside the mouth for evidence of….
1. dry tongue (dehydration)
2. smooth tongue (anaemia)
3. state of dentition
4. candida (broad spectrum antibiotics, steroid inhalers or AIDS)
5. gingivitis
6. ulcers (inflammatory bowel disease or coeliac disease)…

I am also examining the lips for the brown freckles of Peutz-Jeghers syndrome (small bowel polyps which can bleed or undergo neoplastic change) and the telangiectasia of Osler-Weber-Rendu syndrome (also gut telangiectasia which can bleed)”.

5. Lymph nodes & gland

Examine for pre-auriclura, post-auricular, parotids, submental, submandibular, and the left supraclavicular fossa for lymphadenopathy. An enlarged node in the left supraclavicular fossa is known as Virchow’s node and its presence is called Troissier’s sign. It is indicative of intra-abdominal cancer spread by the lymphatic system via the thoracic duct.

6. The Abdomen

Inspection
Stand back and examine the abdomen from the end of the bed. Although keeping an open mind, try to think what you would expect to find given the examination so far.

After a few seconds, move to the patient’s right hand side and kneel on a level with the abdomen. If you attempt to examine the abdomen standing, you will not be able to observe it closely and you will be forced to extend your arm so much you will lose accuracy when palpating. Sitting on the side of the patient’s bed looks unprofessional and should be avoided.

Look at the shape of the abdomen. Generalised distension of the abdomen is caused by one of the five F’s, namely:
• fluid (ascites)
• foetus
• faeces
• fat
• flatus

A localised area of distension may be a mass, a loop of bowel or an enlarged organ. If there is a localised bulge, try to think of what organs lie in that position in the abdomen.

Look for movement in the abdomen. A central visible pulsation may be an abdominal aortic aneurysm.
Visible peristalsis is seen in very thin people and in bowel obstruction. Look now at the abdominal wall for surgical scars, striae and distended veins.

If a surgical scar is present do not ask the patient “what operation was this for?” as this can antagonise some examiners! In exams you should be able to recognise scars of common operations such as hernia repairs and appendicetomies. In addition, it is wise to know the appearance of the “Mercedes Benz” incision of liver transplantation and the hockey stick incision of renal transplantation as these patients often come up to examinations. Don’t forget to look for the smaller scars of laparascopic surgery.

Striae are more commonly known as stretch marks, but the latter term may offend some patients and so is best avoided. They are caused by rapid weight gain, pregnancy and Cushing’s syndrome. If distended veins are present, assess their direction of flow. In IVC obstruction flow is upwards, whereas caput medusae radiate outwards from the umbilicus.

Palpation

When palpating the abdomen it is essential to look at the patient’s face as their expression will tell you if they are in pain. Start off by warming your hands and asking the patient “I would now like to feel you stomach, could you tell me is it sore anywhere?” Not only is this question polite, it also provides you with clues to where the abnormality is.

If the patient does have a painful area, reassure them that you will be gentle when examining them.
Start by placing your hand on the hernial orifices and asking the patient “could you cough for me please?” Also place your hand over any surgical scars and ask the patient to cough as this may reveal an incisional hernia.

Palpate each quadrant of the abdomen and the periumbilical region superficially and then deeply. If the patient has a sore area, make sure you start away from this.

Superficial palpation is done to elicit signs of peritoneal inflammation. A small amount of inflammation will cause tenderness. If there is a tender area, ask the patient “is it all right if I press on the area gently?”

With the patient’s permission, press down gently then suddenly remove your hand. Ask the patient “was it more painful when I pressed or when I let go?”

If this is greater when the hand is suddenly withdrawn, this is called rebound tenderness and is suggestive of peritoneal inflammation. Guarding is the reflex contraction of the abdominal muscles over an area of inflamed peritoneum. It suggests a greater amount of inflammation than rebound tenderness.

Deep palpation should now be carried out in each quadrant and in the periumbilical region. If a mass is
detected, try to determine the following characteristics of it:
• site
• size
• shape
• consistency (faeces may be indented by pressure)
• smoothness
• surroundings (i.e. is it fixed to surrounding structures or is it mobile?
• whether you can “get above it” ( you cannot get above a liver or spleen)
• movement with respiration ( indicates liver or spleen)
• tenderness
• percussion note (if dull to percussion, bowel is not in front of the mass)

Also remember to feel in the epigastric region for the pulsatile mass of an abdominal aortic aneurysm. If you detect anabdominal aortic aneurysm, try to calculate its diameter by pressing the index fingers of both hands either side of the mass and estimating the distance between them. This will also enable you to test whether the mass is truly expansile or whether it is a transmitted impulse from a mass overlying the aorta. In a true abdominal aortic aneurysm, the examining fingers will move upwards and outwards with each pulse, whereas when a mass is overlying the aorta, the examining fingers will move directly upwards.

Palpation of the liver

Politely ask the patient “could you please breathe in and out deeply through your mouth for me as this will enable me to perform the next part of the examination.” Start in the right iliac fossa and work upwards by about 2cm with each breath, feeling for the liver edge with the radial border of the index finger. If enlarged, it will slip under the examining fingers as the patient breathes in. Occasionally you may be able to palpate a liver edge just beneath the costal margin in healthy people. If you do feel a liver edge, note the position in fingerbreaths beneath the costal margin and whether the surface is smooth, irregular or tender.

Smooth hepatomegaly may be due to:
1. hepatitis (tender liver)
2. heart failure (tender liver)
3. sarcoid
4. tricuspid regurgitation (the liver edge will be pulsatile. Look for the other signs associated with right ventricular failure, namely a raised JVP, peripheral oedema and ascites.)

Craggy hepatomegaly may be due to:
1. cancer secondaries
2. hepatoma

In early cirrhosis, a firm nodular liver edge may be felt, but as cirrhosis proceeds, the liver shrinks and becomes impalpable.

Palpation of the spleen

Ask the patient “would you mind taking some more deeps breaths in and out?” before placing the examining hand in the right iliac fossa again and working towards the left costal margin with each breath. You are feeling for the spleen moving downwards and to the patients right with each breath. To do this, reduce the pressure inwards but maintain the pressure upwards at the mid-point of the patient breathing. This should allow your hand to drift upwards towards the descending spleen.

It is also possible to turn the patient on to their right hand side (the right lateral position) as this is a more sensitive test of an enlarged spleen. However you will need to turn the patient onto their side later in the examination to percuss for shifting dullness so this can be performed then as it saves moving the patient around too much and looks more methodical.

In an adult a palpable spleen is always abnormal. There are several causes of splenomegaly, the commonest two in this country are 'myelofibrosis and chronic myeloid leukaemia' By the time you get to exams it is a good idea to memorise about ten causes.

There are a number of ways in which the enlarged spleen can be distinguished from the left kidney:

1. you cannot get above it
2. the overlying percussion note is dull
3. it moves downwards and forwards with inspiration
4. it can have a palpable notch on its medial side

Palpation of the kidneys

Examine the kidneys by placing your left hand under the kidney in the renal angle and the right hand over it. Push upwards with the left hand and try to feel the kidney as it bounces up towards the right hand. This is called balloting the kidney.

The right kidney lies slightly lower than the left (it is pushed down by the liver) and so is easier to feel. The lower pole of a normal right kidney may thus be felt in thin people.

Percussion of the Abdomen

Start off by percussion of each of the four quadrants and the periumbilical region. If there is an abdominal mass, percuss over that too. You should expect the percussion note to be resonant due to underlying bowel.

Define the lower and upper limits of the liver by percussing upwards from the right iliac fossa in the midclavicular line. Keep your left finger parallel to the costal margin and listen for the transition from resonant to dull which normally occurs at the costal margin. Define the upper limit of the liver by percussing downwards from the 3rd intercostal space in the midclavicular line. The level at which the note changes from resonant to dull should be the 5th or 6th intercostal space, but can be lower in patients with hyperinflated lungs.

Percussion of the spleen also starts in the right iliac fossa and moves towards the left costal margin with the finger of the left hand parallel to the spleen’s edge. Also percuss in Traub’s space (ninth left intercostal space in the anterior axillary line)-it is normally resonant but will be dull if splenomegaly is present.

You should now percuss for the shifting dullness of ascites. Start in the midline and percuss towards the patient’s left flank keeping the percussed finger parallel to the patient.

If ascites is present, the initially resonant note will turn dull. At this point, keep your left middle finger in position and ask the patient “would you be comfortable if you rolled towards me to lie on your right hand side for a minute?”

Thank the patient when they do this. Wait 30 seconds and then percuss again. If the percussion note is now resonant, this confirms that shifting dullness is present.

With the patient still in the right lateral position, place your left hand on the patient’s left side, to stabilise them and try to palpate for splenomegaly. This can detect mild splenomegaly that was not detected previously.

Auscultation

You should now attempt to auscultate the abdomen with the diaphragm of the stethoscope for the presence of bowel sounds and arterial bruits. To detect bowel sounds, listen for about 10 seconds. They are normally present but are high pitched and tinkling if the bowel is obstructed. An absence of bowel sounds is called ileus. It may occur in generalised peritonitis or after an operation and is always accompanied by abdominal distension.

Listen for an aortic bruit over the epigastric region and for renal bruits 2.5cm above and lateral to the umbilicus.

An aortic bruit could indicate an abdominal aortic aneurysm or atherosclerosis. Renal bruits indicate narrowing of the renal arteries and this can cause hypertension. Therefore, if you detect a renal bruit you should go on to take the blood pressure.

7. Finishing off the examination

It is very important at this stage say to the patient “thank-you, you may sit back now” and to cover them up with the blanket. You should complete any examination of the gastrointestinal system by turning to the examiner and saying:
"Ideally, I would also like to dipstick the urine, examine the external genitalia and perform a digital rectal examination."
bookmarks: 2 comments | edit post